* Pflichtfelder

Angaben zum Antragsteller 

Vorname*:  Name*:  Firmenbezeichnung:  Telefon*:  Fax:  Straße, Hausnummer*:  PLZ, Ort*:  E-Mail*: 

Standort des Bauvorhabens (Anschlussstelle)

Straße, Hausnummer*:  PLZ, Ort*:  Gemarkung*:  Flurstück (Flur-Nr.)*:  Neubau Altbau 1-/2 Familien-Wohnhaus Mehrfamilien-Wohnhaus Bürohaus Gewerbe Gewerbeart:  Sonstiges:  Wohn-/Nutzfläche nach DIN (m²):  Anzahl Wohnungen: 

Ist das Gebäude unterkellert?*:

Ja Nein Anzahl der Vollgeschosse:  Termin geplante Fertigstellung/Inbetriebnahme:  Geplante Heizungsanlage (kW)*:  Heizungsart*: 

Anschlussarten

Neuanschluss/Änderung*:  Bitte auswählen... Neuanschluss Änderung Strom Gas Wasser Fernwärme

Anschlussnehmer

Vorname*:  Name*:  Firmenbezeichnung:  Telefon*:  Fax:  Straße, Hausnummer*:  PLZ, Ort*:  ggf. Vorname, Name Vertreter: 

Anschlussnehmer ist Grundstückseigentümer:

Ja

Grundstückseigentümer

Vorname:  Name:  Firmenbezeichnung:  Telefon:  Fax:  Straße, Hausnummer:  PLZ, Ort:  E-Mail: 

Strom-Anschluss

Gesamtleistung (kW): 

Wasser-Anschluss

Voraussichtliche Spitzenbedarfsmenge (m³/h):  Grundstücksgröße (m²):  Ist eine Sprinkleranlage vorgesehen?:  Bitte auswählen... Ja Nein Ist ein objektbezogener Feuerschutz gemäß DVGW-Arbeitsblatt W 405 erforderlich?:  Bitte auswählen... Ja Nein Ist eine Regenwassernutzungsanlage vorgesehen?:  Bitte auswählen... Ja Nein

Gas-Anschluss

Anzahl der Gasgeräte:  Gesamtleistung aller Gasgeräte (kW): 

Anlagen

Lageplan (Maßstab 1:500)*:  Grundriss des Gebäudes mit Kennzeichnung des Hausanschlussraumes (Maßstab 1:100)*: 

Bemerkungen

Bemerkungen: 

Datenschutzerklärung

Ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen und akzeptiere diese.

Ja

Hiermit beantrage ich die Erstellung eines entsprechenden Angebotes.